Hjärnstimulering vid depression: ”Ett växande fält”

En elektromagnetisk spole placeras över pannloben på patienten som sitter vaken och tillbakalutad i en stol. Spolen ger ifrån sig magnetiska pulser som i sin tur skapar elektriska strömmar i specifika delar av hjärnan. På så vis kan den elektriska aktiviteten ökas eller minskas i de celler i hjärnan som tar emot och skickar nervimpulser. Detta är en kort beskrivning av repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS), en relativt nytillkommen behandlingsmetod för vuxna personer med medelsvår till svår depression.

– Metoden går ut på att med hjälp av repetitiva och starka magnetpulsar stimulera lokala områden i hjärnan som vid depression har för mycket eller för lite aktivitet.

”Växande fält, stor efterfrågan”
Citatet ovan tillhör Robert Bodén, forskare tillika överläkare på mottagningen för hjärnstimulering vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I Sverige är han en av de mest kunniga inom denna behandlingsform. Utöver sin forskning om rTMS har han byggt upp den kliniska magnetstimuleringsverksamheten i Uppsala och även varit med om att starta ett branschnätverk för metoden. Dessutom har han utbildat andra regioner som vill börja använda magnetstimulering.

– Det är ett växande fält och vi ser en uppstigande kurva i användandet. På våra nätverksträffar för vården hade vi 15 deltagare för fyra-fem år sedan. Nu är vi över hundra från hela landet.

– Det finns en stor grupp personer med svår depression som inte blir hjälpta av läkemedel och som lider. Den här metoden kan fylla ett viktigt hål inom psykiatrin. Efterfrågan är stor både från patienter som vill delta i forskningen och som vill ha behandlingen kliniskt, säger han.

Finns med i Socialstyrelsens riktlinjer
Magnetstimulering vid depression är visserligen en nytillkommen behandlingsform i Sverige, men själva metoden är inte ny. Den började studeras systematiskt på 90-talet och är sedan 2008 godkänd i USA. Fram till 2016 fick den enbart användas inom ramen för forskningsprojekt i Sverige. Samma år kom Socialstyrelsen med nya riktlinjer som innebar att rTMS listades som ett behandlingsalternativ för personer med medelsvår till svår depression, vid sidan av exempelvis antidepressiva läkemedel.

I de nationella riktlinjerna för vård vid depression motiveras behandlingsrekommendationen med att rTMS i studier har visat sig ha god effekt för vuxna med svår depression som inte har svarat på antidepressiva mediciner. Robert Bodén säger att det finns ”mängder data” om metoden som sammanfattningsvis visar att ungefär hälften av de behandlade patienterna får en halvering av depressionssymptomen, exempelvis motivationsbrist, nedstämdhet och apati. Drygt en fjärdedel blir helt återställda från depressionen.

– Vi pratar om depressioner som redan är svårbehandlade och där läkemedel och samtalsterapi inte har fått tillräcklig effekt. Därför är det här bra siffror, säger han och fortsätter:

– Det är fantastiskt att möta patienter som efter några veckor av denna behandling mår mycket bättre och har fått livsviljan tillbaka. Nedstämdheten avtar och de funkar också bättre kognitivt, även om vissa ångestsymptom kan dröja sig kvar.

Behandlingen sker varje vardag under tre-sex veckor. Ett behandlingstillfälle brukar pågå mellan 3-40 minuter. Enligt Robert Bodén är vanliga biverkningar vid rTMS en lokal och skarp smärta i skalpen under själva behandlingen. Övergående spänningshuvudvärk och trötthet är även vanligt efteråt.

– Men hittills har vi inte haft någon som har hoppat av på grund av biverkningarna, säger han.

Tror du att denna behandling kan bli ledande i framtiden, eller förblir den ett komplement?

– Magnetstimulering är och kommer att vara en kompletterande behandling till läkemedel och samtalsterapi, men en viktig sådan för de patienter som inte blir hjälpta av dessa metoder.

Skiljer sig från ECT
Även om behandlingsmetoden växer används den fortfarande i förhållandevis liten skala. Siffror i rapporten Kvalitetsregister för repetitiv transkraniell magnetstimulering visar att det förra året var 216 individer som genomgick magnetstimuleringsserier vid depression. Detta kan ställas mot att 3200 personer ifjol fick elektrokonvulsiv terapi (ECT), eller elbehandling, som förutom antidepressiva läkemedel är den behandling som av Socialstyrelsen huvudsakligen rekommenderas vid svår depression med farliga symptom. Avsikten med ECT, som ges under narkos och som i korthet går ut på att framkalla kontrollerade krampanfall med strömpulser, är att snabbt minska symtomen samt häva eller vända ett allvarligt tillstånd, skriver Socialstyrelsen i behandlingsriktlinjerna för depression.

Här kan vara värt att poängtera att rTMS och elbehandling alltså inte är samma sak och inte bör förväxlas med varandra. Skillnaderna är flera. En uppenbar sådan är att över åtta av tio ECT-serier ges inom slutenvården medan rTMS-behandlingarna sker inom öppenvården, där patienten inte är nedsövd utan kan vara vaken under hela behandlingen och gå hem efteråt. Socialstyrelsen skriver exempelvis att magnetstimulering ”troligen ger sämre effekt än ECT men har lindrigare biverkningar”.

– ECT används främst för att bryta allvarliga tillstånd när patienten är inlagd och kanske inte äter eller dricker, är sängliggande och orörlig, eller akut självmordsbenägen. Jag tror inte att rTMS kommer att bli en kompletterande behandlingsform till ECT för denna patientgrupp, utan snarare för mindre akuta depressionstillstånd, säger Robert Bodén och fortsätter:

– En annan skillnad är att ju yngre patienten är, desto större är chansen till effekt med rTMS, medan ECT är väldigt effektivt även högt upp i åldrarna.

Fortsatt forskning
Nästa steg för vården är att bli bättre på att välja ut de patienter som kan bli hjälpta av rTMS.

– Behandlingen pågår under flera veckor och kräver en ganska stor tidsmässig insats av patienten. Då vore det bra om vi på förhand kunde veta vilka som kan bli hjälpta av magnetstimulering och vilka som kanske behöver testa en annan behandling. Idag kan vi inte förutsäga detta baserat på exempelvis depressionssymptom, utan olika patienter svarar på olika sätt på behandlingen. Vi behöver veta mer om biologin bakom depression, säger Robert Bodén.

I en ny studie har han ihop med kollegor vid Akademiska sjukhuset undersökt effekten av magnetstimulering för patienter med depression och schizofreni. I den studien gavs hjärnstimuleringen mitt över pannloben istället för, som tidigare, på sidorna. Även behandlingsfrekvensen hade ändrats – nu gavs den två gånger per dag i två-tre veckor istället för en gång varje dag under tre-sex veckor. Resultaten från denna studie är ännu inte analyserade eller publicerade.