Så kan känslor hanteras vid kognitiva svårigheter – ny metod

– Färdighetsystemet handlar om att känna igen känslor, sätta namn på dem och förstå dem för att sedan kunna använda dem på ett bra sätt i livet, i stället för att låta sig styras av dem. Det kan handla om att vänta på sin tur, komma överens med andra, hantera relationer och att ta kloka beslut, säger Alexandra Rosendahl Santillo.

Alexandra Rosendahl Santillo är psykolog, psykoterapeut och specialistpsykolog samt handledare och lärare i kognitiv beteendeterapi, KBT. Hon är idag anställd på Psykologpartners W&W i Stockholm. I sitt tidigare arbete inom psykiatrin i Lund mötte hon patienter med diagnosen EIPS, emotionellt instabilt personlighetssyndrom, i kombination med självskadebeteenden och riskbeteenden. Den här patientgruppen rekommenderas ofta dialektisk beteendeterapi, DBT, en form av kognitiv beteendeterapi med omfattande färdighetsträning där patienterna får möjlighet att öva upp förmågan att hantera känslor. Men Alexandra Rosendahl Santillo såg att denna terapiform inte riktigt fungerade för patienter som även har kognitiva funktionsnedsättningar.

– DBT är en effektiv metod för att lära sig hantera svåra beteenden och känslor, men den förutsätter förmåga att abstrahera och generalisera. På den psykiatriska intensivvården i Lund blev det tydligt att patienter med omfattande vårdbehov, emotionella svårigheter och kognitiva funktionsnedsättningar inte kunde klara DBT, säger Alexandra Rosendahl Santillo.

Därför sökte Alexandra Rosendahl Santillo efter en annan behandling och fann då DBT-Skills System, en anpassad modell som har utvecklats av den amerikanska socionomen Julie Brown. Hon hade uppmärksammat hur svårt det var för patienter med intellektuell funktionsnedsättning att tillgodogöra sig DBT och utvecklade därför en förenklad version, med färre färdigheter, enklare språk och högre grad av tydlighet än traditionell DBT.

Översatt till svenska förhållanden
Tillsammans med ett forskarteam i Lund och med stöd av Nationella Självskadeprojektet genomförde Alexandra Rosendahl Santillo nyligen en studie där de prövade metoden för sex patienter med intellektuell funktionsnedsättning och självskadebeteende.

– Vi såg att metoden fungerar bra för patienter som har svårt att hantera känslor och som samtidigt har en intellektuell funktionsnedsättning eller svag teoretisk begåvning. Efter ett par månader minskade problembeteendena och deltagarna fick högre funktionsnivå och bättre sociala färdigheter, säger Alexandra Rosendahl Santillo.

Nationella Självskadeprojektet översatte arbetsmaterialet till svenska och Alexandra Rosendahl Santillo skrev boken DBT-SS Färdighetsträning – känslohantering vid kognitiva svårigheter. I den vänder hon sig både till psykologer som erbjuder psykoterapeutisk behandling och till personal inom habilitering och LSS-boenden.

Svårt att reglera känslor 
Alla människor har känslor och behöver kunna hantera och reglera dem. Om vi blir arga bör vi välja ett lämpligare sätt att agera än att klippa till kollegan, om vi blir ledsna behöver vi hantera det genom att söka tröst. För den som har en kognitiv funktionsnedsättning, såsom autism eller adhd, kan det vara svårare att agera på ett rimligt sätt, eller att förstå vilka alternativ som finns. Då kan vardagen bli utmanande och därför är aggressivitet, depression, självskador och suicidförsök vanligt i denna grupp, berättar Alexandra Rosendahl Santillo.

Personer i den här livssituationen löper också stor risk att råka illa ut. De kan sticka iväg från sitt boende sent en kväll för att de har blivit arga på personalen – vilket kan utnyttjas av andra och leda till stora konsekvenser. Alexandra Rosendahl Santillo förtydligar:  

– Det händer att de följer med främmande personer och blir sexuellt utnyttjade och det händer att de blir utnyttjade i kriminella syften för att förvara stöldgods eller narkotika. De ses som lätta offer och hamnar i risksituationer för att de inte har färdigheter att läsa av andra människor, så de behöver de strategier för att inte göra om samma misstag igen, säger hon.

Flera citat i boken visar hur patienter har upplevt behandlingen.

En person säger: ”Förut var det så mycket självskador, mycket inläggningar i psykiatrin. Det var svårt med starka känslor och omgivningen förstod inte. Med färdigheterna är det lättare. Jag kan berätta vad jag behöver och jag kan göra saker som hjälper mig”.

En annan säger: ”Jag kunde inte tänka. Då kunde jag gå in på mitt rum och skära mig. Att skära var lugnande på något sätt. Sen kunde jag tänka. Men nu behöver jag inte göra det längre. Nu har jag lärt mig vad jag ska göra i stället när det blir svårt".

Nio färdigheter och psykologens förhållningssätt
Inom DBT finns många färdigheter att lära men inom DBT-SS har de brutits ned till endast nio. De är också tydligt rangordnade, så att det framgår hur och när de bör praktiseras. Modellens fem första färdigheter är så kallade ”hela-tiden-färdigheter” som patienten kan öva på även när stresspåslaget är högt. Färdigheterna kallas exempelvis för Klar bild, På spåret-handling, Säkerhetsplan och Nya jag-aktiviteter.

Den färdighet som kallas Klar bild är en övning i att lägga märke till tankar och känslor – vad som händer just nu i stunden. Den bygger på zenbuddistisk teori om acceptans och medveten närvaro och bör alltid användas inledningsvis i en terapistund. Syftet är att få överblick och att patienten på sikt ska kunna ta färdigheterna med sig ut i verkliga situationer.

Den färdighet som kallas Nya jag-aktiviteter innebär att hitta nya saker som kan hjälpa patienten att må bra eller som kan utgöra alternativ till tidigare destruktiva handlingar. För terapeuten är det viktigt att hela tiden använda specifika tekniker, såsom att bedöma känslornas styrka och att validera patientens uttalanden men också att vara lättsam.

– Det är viktigt att ha humor och värme som psykolog, man kan jämföra med hur en bra lärare kan få nästan vilket ämne som helst att bli roligt. Att vara lättsam bidrar till att skapa en allians med patienten och att visa att det inte bara är psykologen som vet alla svar gör att man arbetar tillsammans på ett jämbördigt sätt.

De andra färdigheterna på listan är ”bara lugn-färdigheter” och bör praktiseras i ett lugnt tillstånd. De handlar om problemlösning, om att uttrycka sig på ett bra sätt och om att vårda sina relationer. Konkret kan det handla om vad patienten ska göra om den har glömt väskan på bussen, eller hur patienten som har bråkat med en förälder kan skriva om det på sociala medier. Färdigheterna ska vara redskap som erbjuder samsyn, säkerhetsplaner och strategier.

Tvåårig behandling
I modellen betonas värdet av repetition för inlärningen av färdigheterna. En behandling bör därför omfatta både individuell terapi och gruppterapi en gång per vecka under så lång tid som två år – något som erbjuds inom specialistpsykiatrin bland annat i Skåne och Göteborg, berättar Alexandra Rosendahl Santillo. 

– Min förhoppning är att psykologer på sikt ska få större förståelse för att vi behöver anpassa behandlingen efter individens kognitiva förutsättningar. Patienter kan inte anpassa sig till oss och våra modeller utan vi måste anpassa terapin för dem. Enda sättet att lära sig om känslor vid kognitiva svårigheter är att få träna på dessa färdigheter för livet, säger hon.